복지부, 하반기 현지조사 본격화…적발 땐 환수·업무정지·공표·고발 조치
[더파워 이우영 기자] 보건복지부가 건강보험 재정 누수를 막기 위해 거짓청구 기획조사를 다시 실시한다. 보건복지부는 올해 하반기 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 꾸미거나, 근무하지 않은 의료인이 진료한 것처럼 청구하는 건강보험 거짓청구를 집중 점검할 계획이라고 4일 밝혔다.
기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 하는 현지조사 유형이다. 코로나19 등으로 2024년부터 2025년까지 2년간 중단됐으나, 올해는 거짓청구 분야를 시작으로 현지조사가 재개된다.
복지부는 6월부터 준비 절차를 거쳐 이르면 8월부터 본격 조사에 들어갈 예정이다. 조사 항목과 시기는 6월 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의를 거쳐 확정한 뒤 사전 예고한다.
거짓청구는 속임수로 요양급여비용을 청구하는 행위다. 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것처럼 청구하거나, 실제 근무하지 않은 의사가 근무한 것처럼 꾸며 진료비를 청구하는 행위가 대표적이다.
주요 적발 사례에는 입원일수나 내원일수를 부풀려 청구하는 행위, 비급여대상 진료 후 진료비를 이중으로 청구하는 행위, 실제 실시하지 않은 진료행위나 투약에 대해 비용을 청구하는 행위가 포함된다. 의료행위 건수를 부풀리거나, 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 청구하는 경우, 무자격자의 진료·조제 비용을 청구하는 경우도 조사 대상이 된다.
거짓청구로 확인된 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원 규모다. 이는 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지해 건강보험 재정을 약화시키는 주요 요인으로 꼽힌다.
복지부는 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 중점 분석할 방침이다. 해당 시스템은 부당청구 사례별 판단 기준을 바탕으로 요양기관별 위험 점수를 산정하고, 부당청구 가능성이 높은 기관을 현지조사 대상기관으로 선정하는 데 활용된다.
조사 이후 사후 조치도 강화된다. 거짓청구가 확인되면 적발 금액은 부당이득금으로 환수된다. 여기에 최대 1년간 업무정지 처분이 부과될 수 있다. 업무정지가 요양기관 이용자에게 큰 불편을 줄 경우 과징금으로 갈음할 수 있으며, 과징금은 총 부당금액의 5배까지 부과될 수 있다.
예를 들어 부당금액이 20억원인 경우 업무정지를 대신한 과징금은 최대 100억원까지 가능하다. 부당이득 환수액 20억원을 포함하면 총 120억원을 징수할 수 있다.
거짓청구 기관에 대해서는 업무정지나 과징금 외에도 관련 법령에 따른 고발 조치가 이뤄질 수 있다. 거짓청구금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 위반 사실이 공개된다.
기획조사 과정에서 진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반사항이 확인될 경우 의료인에게는 1년 범위의 자격정지 처분도 부과될 수 있다.
권병기 보건복지부 건강보험정책국장은 “가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 하겠다”며 “신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나갈 계획”이라고 말했다.
이우영 더파워 기자 leewy1986@thepowernews.co.kr
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